Influenza A, AIA, depleted.
เผื่อใครกำลังจะเคลม AIA ผ่าน eCIR (Electronic Claim in Real time) แล้วงงว่า “ต้องใช้เอกสารอะไรบ้าง/ใบเสร็จต้องแบบไหน” เรามาสรุปจากประสบการณ์ที่ไป รพ.กรุงเทพราชสีมา ช่วงป่วยไข้หวัดใหญ่สายพันธุ์ A ให้ค่ะ (เป็นแนวทางคร่าว ๆ อาจต่างกันตามแผนกรมธรรม์) 1) ก่อนเริ่มเคลม: เช็กสิทธิ์ในกรมธรรม์ก่อน - ดูว่าแผนของเราคุ้มครอง “ค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยใน/ผู้ป่วยนอก” แยกกันไหม และมีวงเงินเท่าไหร่ - บางแผนจะมีเงื่อนไขเรื่องการนอนโรงพยาบาล/ระยะเวลารอคอย/ค่าใช้จ่ายบางหมวด เช่น ค่ายา ค่าแพทย์ ค่าห้อง 2) เอกสารที่มักต้องมี (โดยเฉพาะเวลาอ้างอิง “ใบเสร็จ”) - ใบเสร็จรับเงินตัวจริง (หรือใบเสร็จที่โรงพยาบาลออกให้ตามรูปแบบมาตรฐาน) - ใบสรุปค่าใช้จ่าย (Statement/Invoice รายการแยกค่าแพทย์ ค่ายา ค่าห้อง ฯลฯ) อันนี้สำคัญมากเวลามีหลายรายการ - ใบรับรองแพทย์/สรุปการรักษา (Diagnosis/Medical certificate) ระบุโรค เช่น ไข้หวัดใหญ่สายพันธุ์ A และวันที่รักษา - สำเนาบัตรประชาชน (บางกรณี) - หากมีการทำหัตถการ/ผ่าตัด: ขอ “รายงานการผ่าตัด (Operative note)” และ “ผลตรวจ/ผลแล็บ” ไว้ด้วย จะช่วยเวลาบริษัทประกันขอเพิ่ม 3) การเคลมผ่าน eCIR ที่โรงพยาบาลทำให้ (สะดวกมาก) - ตอนลงทะเบียน/แอดมิต แจ้งเคาน์เตอร์ว่าต้องการใช้ประกัน AIA และขอให้ทำเคลมผ่าน eCIR - โรงพยาบาลจะส่งข้อมูลเข้าระบบให้ประกันพิจารณาแบบเรียลไทม์/กึ่งเรียลไทม์ (แล้วแต่ช่วงเวลา) - ถ้าอนุมัติ จะเห็นยอดอนุมัติ/ยอดที่ต้องจ่ายเอง (co-pay หรือส่วนเกินวงเงิน) ชัดขึ้น 4) ถ้าเจอคำว่า “เคลมไม่ผ่าน/ขอเอกสารเพิ่ม” ทำไงดี - ขอรายละเอียดจากโรงพยาบาลว่าเอกสารที่ส่งไปมีอะไรบ้าง และขาดอะไร - โทรหา AIA หรือเช็กผ่านช่องทางของบริษัทเพื่อดูเหตุผล เช่น ต้องการใบรับรองแพทย์แบบระบุ ICD-10, ต้องการ statement แบบแยกรายการ, หรือมีรายการที่เกินสิทธิ์ - แนะนำให้เก็บไฟล์รูป/สแกนใบเสร็จ + statement + ใบรับรองแพทย์ไว้ในมือถือ เผื่อส่งซ้ำจะเร็วขึ้น 5) ทริคเล็ก ๆ เรื่อง “ใบเสร็จ/ค่าใช้จ่าย” ที่ช่วยให้เคลมลื่น - ขอเอกสารให้ครบตั้งแต่วันออกจากโรงพยาบาล: ใบเสร็จ + ใบสรุปค่าใช้จ่าย + ใบรับรองแพทย์ - เช็กชื่อ-นามสกุล เลขบัตร วันที่เข้ารักษา-ออก ให้ตรงกันทุกใบ - ถ้ามีค่าใช้จ่ายหลายหมวด (ค่ายา, ค่าแพทย์, ค่าห้อง) ให้มี statement แยกรายการ จะอธิบายได้ง่ายกว่าใบเสร็จรวมยอด จากเคสของเราเอกสารเคลม AIA ที่ออกมาจะมีรายการยอดเรียกร้องและยอดอนุมัติ พร้อมรายละเอียดค่าใช้จ่ายตามกรมธรรม์ ทำให้ตามต่อได้ง่ายค่ะ ใครกำลังจะเคลมผ่าน eCIR ลองเตรียมเอกสารตามนี้ไว้ก่อน จะช่วยลดรอบการขอเอกสารเพิ่มได้เยอะเลย
