🫀 NSTEMI – Series 2 (ต่อจาก STE)

ถ้าเจอคนไข้เจ็บหน้าอกแล้ว EKG “ยังไม่ชัด” อย่าเพิ่งสบายใจค่ะ เพราะ NSTEMI กับ Unstable angina ชอบมาแบบก้ำกึ่งมาก ๆ ในชั่วโมงแรก ๆ สิ่งที่ช่วยแยกจริง ๆ คือ “อาการ + EKG ซ้ำ + Troponin (โดยเฉพาะ hs‑cTn) แบบเป็นชุด” 1) NSTEMI / STEMI / Unstable Angina ต่างกันตรงไหน (สรุปจำง่าย) - STEMI: หลอดเลือดมักปิดสนิท → EKG เห็น ST elevation ชัด → ต้องรีบเปิดหลอดเลือด (Revascularization) แบบเร่งด่วน - NSTEMI: หลอดเลือดตีบ/อุดตันบางส่วนหรืออุดตันเป็นช่วง ๆ → ST ไม่จำเป็นต้องขึ้น แต่อาจมี ST depression หรือ T‑wave inversion → “Troponin สูง” เพราะกล้ามเนื้อหัวใจบาดเจ็บแล้ว - Unstable angina: อาการเข้าได้กับ ACS เหมือนกัน แต่ “Troponin ไม่สูง/ไม่เข้าเกณฑ์ MI” (คือยังไม่เกิดกล้ามเนื้อหัวใจตาย) 2) EKG ไม่ใช่ทุกอย่าง: ทำไมต้องทำซ้ำ ในงานจริง EKG แรกอาจปกติได้ โดยเฉพาะ NSTE‑ACS แนะนำให้ติดตามอาการและทำ EKG ซ้ำเมื่อเจ็บหน้าอกซ้ำ/อาการเปลี่ยน รวมถึงดูแนวโน้ม ST depression หรือ T‑wave inversion ที่อาจค่อย ๆ ชัดขึ้น 3) Troponin ต้องดูแบบ “ขึ้น-ลง” ไม่ใช่ดูครั้งเดียว เวลาส่งตรวจ hs‑Troponin ฉันจะเน้นกับน้อง ๆ ว่าให้ดูเป็นซีรีส์ (เช่น 0h/1h หรือ 0h/2-3h ตามแนวทางของแต่ละที่) เพราะ NSTEMI ต้องมีรูปแบบ “เปลี่ยนแปลงตามเวลา (rise/fall)” ร่วมกับอาการหรือหลักฐานอื่น ๆ ของกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ไม่ใช่แค่ค่าสูงโดด ๆ 4) MI Type 1 vs Type 2 ที่มักทำให้สับสน - Type 1: คราบไขมันแตกเกิดลิ่มเลือดอุดตัน (คลาสสิกของ ACS) - Type 2: ออกซิเจนไปเลี้ยงไม่พอกับความต้องการ เช่น ซีดมาก หัวใจเต้นเร็วติดกัน ความดันตก ติดเชื้อรุนแรง เป็นต้น → Troponin ก็สูงได้เหมือนกัน ดังนั้นต้องดูบริบทคนไข้เสมอ 5) ประเมินความเสี่ยงเพื่อวางแผนสวนหัวใจ (Cath/PCI) ในกลุ่ม NSTEMI จะชอบใช้คะแนนช่วยตัดสินใจ เช่น TIMI หรือ GRACE (หลายแหล่งมองว่า GRACE ทำนายความเสี่ยงเสียชีวิตได้ดีกว่า) หลักคิดคือ “ยิ่งเสี่ยงสูง ยิ่งต้องได้ invasive strategy เร็วขึ้น” ส่วนเสี่ยงต่ำอาจรักษาด้วยยาและติดตามใกล้ชิด 6) มุมพยาบาลที่ช่วยชีวิตคนไข้ได้จริง (เช็กลิสต์สั้น ๆ) - เฝ้าระวังอาการแบบ atypical โดยเฉพาะผู้หญิง ผู้สูงอายุ ผู้ป่วยเบาหวาน (แน่นลิ้นปี่ เหนื่อยเฉียบพลัน คลื่นไส้ หน้ามืด เหงื่อแตก) - วัดสัญญาณชีพถี่ขึ้นเมื่อมีเจ็บหน้าอกซ้ำ และรีบทำ EKG ซ้ำ - ติดตามผล Troponin แบบเป็นเวลา และรีบรายงานเมื่อแนวโน้มสูงขึ้นหรืออาการแย่ลง - ทบทวนข้อห้ามของยา (เช่น nitroglycerin ในบางสถานการณ์) และเฝ้าระวังเลือดออกเมื่อได้ยาต้านเกล็ดเลือด/ยาต้านการแข็งตัว ท้ายที่สุด NSTEMI “หน้าตาไม่ดุ” ได้ แต่ความเสี่ยงไม่ต่ำค่ะ ถ้าจับจุดเรื่อง EKG ซ้ำ + hs‑Troponin เป็นซีรีส์ + ประเมินความเสี่ยงให้เป็น ระบบการดูแลจะชัดขึ้นมาก