จากประสบการณ์ตรงที่พบกับกรณีปฏิเสธเคลมประกันผ่าตัดไส้เลื่อนขาหนีบ แม้ว่าจะไม่มีประวัติโรคนี้มาก่อนและได้ดำเนินการส่งพรีเคลมไปถึงสองรอบ แต่บริษัทประกันยังให้เหตุผลว่าภาวะไส้เลื่อนนี้เป็น Congenital Hernia หรือเกิดมาแต่กำเนิด ซึ่งบริษัทประกันมักจะถือเป็นข้อยกเว้นความคุ้มครองที่ไม่จ่ายเคลม ไส้เลื่อนขาหนีบเป็นภาวะที่พบได้ในทุกช่วงวัย แต่ก็มีกรณีที่เกิดจากความผิดปกติขณะทารกในครรภ์ โดยช่องทางของผนังหน้าท้องบริเวณขาหนีบไม่ได้ปิดสนิท ทำให้เนื้อเยื่อหรืออวัยวะภายในไหลล้นที่ผนังช่องท้องออกมา ซึ่งอาจจะไม่มีอาการจนกว่าจะโตขึ้นหรือมีกิจกรรมที่กดดันบริเวณนั้นมากขึ้น เช่น การยกของหนัก หรือมีอาการเจ็บปวดชัดเจน สำหรับการเคลมประกันในกรณีนี้ ต้องเข้าใจว่าบริษัทประกันจะตรวจสอบข้อมูลย้อนหลังอย่างละเอียด โดยเฉพาะถ้าเป็นโรคหรือภาวะที่อาจจะมีมาก่อนการทำประกัน แม้ผู้เอาประกันจะไม่ทราบหรือไม่เคยแสดงอาการ บริษัทก็อาจพิจารณาว่าเป็น Pre-existing Condition ซึ่งไม่ได้รับความคุ้มครอง การโต้แย้งปฏิเสธเคลมจึงควรได้รับความช่วยเหลือจากแพทย์ผู้รักษาในการเขียนใบรับรอง หรือคำชี้แจงทางการแพทย์ที่ชัดเจนว่าผู้ป่วยมีอาการมาไม่นานกว่าระยะเวลารอสัญญาประกันภัย (waiting period) และไม่มีอาการมาก่อน ก่อนที่จะทำประกัน การส่งหลักฐานนี้ไปยังบริษัทประกันจะช่วยเพิ่มโอกาสให้บริษัทพิจารณาเปลี่ยนใจได้ จากประสบการณ์ของผู้เขียน หลังผ่านการโต้แย้งและประสานงานอย่างต่อเนื่อง ในที่สุดก็ได้รับการอนุมัติเคลมยอดสูงกว่า 2 แสนบาท พร้อมทั้งได้รับค่า Follow up และการชดเชยรายวันตามแผนประกันที่เลือกไว้ การผ่าตัดเสร็จสิ้นและฟื้นฟูได้ดี ไม่มีภาวะแทรกซ้อนรุนแรง สิ่งที่อยากแนะนำสำหรับผู้ที่กำลังวางแผนทำประกันหรือเผชิญกับการเคลมที่ถูกปฏิเสธ ได้แก่ การอ่านเงื่อนไขสัญญาประกันอย่างละเอียด โดยเฉพาะเรื่อง Waiting Period และข้อยกเว้นความคุ้มครอง การเก็บรักษาประวัติสุขภาพและผลตรวจจากแพทย์ให้ครบถ้วน และอย่าลังเลที่จะขอความช่วยเหลือจากตัวแทนประกันหรือผู้เชี่ยวชาญด้านประกันภัย เพื่อให้สิทธิของคุณได้รับการคุ้มครองอย่างเต็มที่ ไส้เลื่อนขาหนีบเป็นโรคที่ไม่ควรมองข้าม หากมีอาการเจ็บปวดหรือก้อนนูน ควรรีบพบแพทย์เพื่อตรวจวินิจฉัยและวางแผนรักษา เพราะการผ่าตัดที่ถูกต้องและทันท่วงทีจะช่วยป้องกันภาวะแทรกซ้อนร้ายแรง และหากมีประกันสุขภาพที่ครอบคลุม การเคลมค่ารักษาจะช่วยลดภาระค่าใช้จ่ายอย่างมากด้วย