✨ไม่อยากโดนสำรองจ่ายต้องรู้ ‼

เคลม OPD หรือ IPD? รู้จัก "Simple Disease"

เกณฑ์ตัดสินความจำเป็นทางการแพทย์]

.

เคยสงสัยไหมคะ?

ทำไมบางครั้งไปหาหมอด้วยอาการเหมือนจะหนัก

แต่ประกันบอกว่าเป็น "Simple Disease" แล้วอาจจะเคลมแบบนอนโรงพยาบาล (IPD) ไม่ได้... วันนี้หนึ่งจะมาไขข้อข้องใจเรื่องนี้ให้เพื่อนๆกันค่ะ!

❓ Simple Disease คืออะไร?

คือ กลุ่มโรคเจ็บป่วยเล็กน้อย (ตามมาตรฐาน ICD10) ที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน และตามมาตรฐานทางการแพทย์สามารถ "รักษาแบบผู้ป่วยนอก (OPD)" ได้ โดยไม่จำเป็นต้องนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล

🩺 9 กลุ่มอาการที่เข้าข่าย Simple Disease:

🤒ติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน (หวัด)

🤒เวียนศีรษะ

🤒กระเพาะอาหารอักเสบ / กรดไหลย้อน

🤒กล้ามเนื้ออักเสบ

🤒ปวดหัว

🤒ไข้ไม่มีสาเหตุ

🤒ท้องเสีย

🤒ไข้หวัดใหญ่ (กรณีอาการไม่รุนแรง)

🤒ภูมิแพ้

📊 แล้วแบบไหนถึงจะ "จำเป็น" ต้องนอนโรงพยาบาล?

บริษัทประกันจะพิจารณาจาก "สัญญาณชีพ" และผลตรวจเลือด เป็นหลักค่ะ เช่น:

ไข้สูง: เกิน 38.5°C

ความดันผิดปกติ: SBP ต่ำกว่า 90 หรือสูงกว่า 180 mm.Hg

ภาวะขาดน้ำ: ปากแห้ง ตาโบ๋ หรือค่าไตเริ่มผิดปกติ

ระดับออกซิเจน: ต่ำกว่า 95%

ความปวด (Pain Score): ต้องสูงกว่าระดับ 7 ขึ้นไป

⚠️ ข้อควรระวังสำหรับผู้เอาประกัน:

หากอาการอยู่ในเกณฑ์ Simple Disease แต่เราเลือกนอนโรงพยาบาลเองโดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ที่ชัดเจน อาจส่งผลให้ "แฟกซ์เคลม (Fax Claim) ไม่ผ่าน" และต้องสำรองจ่ายเพื่อรอตรวจสอบภายหลังได้นะคะ

✅ คำแนะนำจาก Insure Talk:

ก่อนแอดมิท ลองเช็กอาการกับคุณหมอให้ชัดเจนว่ามีความจำเป็นทางการแพทย์ตามเกณฑ์มาตรฐานหรือไม่ เพื่อรักษาสิทธิประโยชน์ของเราให้คุ้มค่าที่สุด

ใครที่เคยพบแพทย์ ได้นอน/ไม่นอน หรือเคยถูกสำรองจ่ายด้วยปัญหานี้

ลองคอมเม้นพูดคุยแลกเปลี่ยนได้นะคะ

ที่สำคัญ ถูกแจ้งสำรองจ่ายอย่าเพอ่งตกใจ แจ้งตัวเเทน หรือให้ UR ช่วยทบทวนก่อน บางครั้ง

ปัญหา อาจจะเป็นเพราะ บิษัทได้รับเอกสารไม่ครบถ้วน จึงทำให้ไม่เห็นความจำเป็น

แก้ปัญหานี้ ด้วยการส่งประวัติและผลตรวจที่มีข้อบ่งชี้

วางแผน/ปรึกษาปัญหาประกันถามหนึ่งได้เลยนะคะ

#InsureTalk #ประกันสุขภาพ #SimpleDisease #เคลมประกัน #ความรู้ประกัน