Review: Just knocking down the first domino is comfortable for the rest of your life
If starting "is the first domino that falls the hardest, the book" Just falling the first domino is comfortable for the rest of your life "will make it a lot easier for you to push it.
Your book from the thinkbeyond book.
# Just falling down the first domino is comfortable for the rest of your life
ถ้าถามว่า “ทฤษฎีโดมิโนการป้องกันอุบัติเหตุควรจะดึงโดมิโนตัวไหนออก” คำตอบที่ฉันเจอบ่อย (และรู้สึกว่าใช้ได้จริง) คือ: ดึง/ตัด “โดมิโนตัวที่นำไปสู่อุบัติเหตุได้โดยตรง” ออกให้เร็วที่สุด โดยเฉพาะตัวที่เป็น “การกระทำไม่ปลอดภัย (Unsafe Act)” และ/หรือ “สภาพแวดล้อมไม่ปลอดภัย (Unsafe Condition)” เพราะสองตัวนี้คือจุดที่เราเข้าไปควบคุมได้ทันที และมักให้ผลไวที่สุด ก่อนอื่นขอเล่าแบบภาพจำโดมิโน: โดมิโนล้มต่อกันเพราะมีเหตุหลายชั้น ไม่ได้เกิดจากโชคร้ายอย่างเดียว ในโมเดลที่นิยมใช้ในการสื่อสารเรื่องความปลอดภัย จะมองว่าเหตุเกิดจากลำดับเหตุปัจจัย เช่น ปัจจัยพื้นฐาน → ความบกพร่อง → การกระทำ/สภาพไม่ปลอดภัย → เหตุการณ์ (incident) → การบาดเจ็บ/ความเสียหาย ถ้าเรา “ดึงออก” สักตัว ตัวถัดไปจะไม่ล้มต่อเป็นลูกโซ่ จากประสบการณ์ส่วนตัว เวลาเจอเคสเกือบพลาด (near miss) ในที่ทำงาน ฉันจะเริ่มถาม 3 ข้อเพื่อหาว่าควรดึงตัวไหนออก: 1) ตอนนั้นมี “พฤติกรรมเสี่ยง” อะไรเกิดขึ้นไหม (รีบ ทำลัดขั้นตอน ไม่ใส่ PPE ยืนผิดจุด ฯลฯ) 2) มี “สภาพแวดล้อม/อุปกรณ์” อะไรไม่พร้อมไหม (พื้นลื่น แสงไม่พอ เครื่องมือชำรุด ป้ายเตือนไม่ชัด) 3) ทำไมถึงเกิดข้อ 1-2 ขึ้น (งานกดเวลา อบรมไม่พอ ขั้นตอนไม่ชัด หัวหน้างานไม่ได้ทบทวน) ถ้าตอบแล้วพบว่า “unsafe act/unsafe condition” ชัดมาก ฉันจะเลือกดึงตรงนี้ก่อน เพราะเป็นโดมิโนที่สูงแค่ “ห้ามิล” แต่ถ้าปล่อยไว้ มันล้มต่อจนกลายเป็นโดมิโน “หนึ่งเมตร” ได้จริง เช่น เคสพื้นลื่น: ดึงโดมิโนด้วยการกั้นพื้นที่ + ทำความสะอาดทันที + ติดป้ายเตือน + เปลี่ยนรองเท้ากันลื่น เท่านี้ก็ลดโอกาสล้มได้ทันที ไม่ต้องรอแก้ระบบใหญ่ก่อน แต่ถ้าจะให้ยั่งยืน ฉันมัก “ดึงโดมิโนซ้ำ” อีกชั้นคือสาเหตุที่ทำให้เกิด unsafe act/condition เช่น ปรับขั้นตอนงานให้ไม่ต้องรีบเกินไป ทำ checklist ก่อนเริ่มงาน เพิ่มการสื่อสาร/บรีฟสั้นๆทุกกะ หรือจัดวางอุปกรณ์ใหม่ให้หยิบง่าย ไม่ต้องทำท่าฝืนธรรมชาติ โยงกลับมาไอเดีย “โดมิโนตัวแรก” ที่ล้มยากที่สุด: ในโลกความปลอดภัย โดมิโนตัวแรกของฉันคือ “เริ่มรายงาน near miss” นี่แหละ ตอนแรกยากมากเพราะกลัวโดนมองว่าเรื่องเยอะ แต่พอเริ่มทำสม่ำเสมอ เราจะเห็นแพทเทิร์นความเสี่ยง และรู้ว่า ‘ควรดึงตัวไหนออก’ แบบไม่ต้องเดา สรุปสั้นๆ: ถ้าต้องเลือกดึงโดมิโนเพื่อป้องกันอุบัติเหตุ ให้เริ่มที่ “การกระทำไม่ปลอดภัย/สภาพไม่ปลอดภัย” (แก้ได้ทันที) แล้วค่อยถอยไปแก้ “ระบบ/รากสาเหตุ” เพื่อไม่ให้โดมิโนตัวนั้นกลับมาตั้งใหม่อีก
