รีวิว: แค่ล้มโดมิโนตัวแรกได้ก็สบายไปทั้งชีวิต

ถ้าถามว่า “ทฤษฎีโดมิโนการป้องกันอุบัติเหตุควรจะดึงโดมิโนตัวไหนออก” คำตอบที่ฉันเจอบ่อย (และรู้สึกว่าใช้ได้จริง) คือ: ดึง/ตัด “โดมิโนตัวที่นำไปสู่อุบัติเหตุได้โดยตรง” ออกให้เร็วที่สุด โดยเฉพาะตัวที่เป็น “การกระทำไม่ปลอดภัย (Unsafe Act)” และ/หรือ “สภาพแวดล้อมไม่ปลอดภัย (Unsafe Condition)” เพราะสองตัวนี้คือจุดที่เราเข้าไปควบคุมได้ทันที และมักให้ผลไวที่สุด ก่อนอื่นขอเล่าแบบภาพจำโดมิโน: โดมิโนล้มต่อกันเพราะมีเหตุหลายชั้น ไม่ได้เกิดจากโชคร้ายอย่างเดียว ในโมเดลที่นิยมใช้ในการสื่อสารเรื่องความปลอดภัย จะมองว่าเหตุเกิดจากลำดับเหตุปัจจัย เช่น ปัจจัยพื้นฐาน → ความบกพร่อง → การกระทำ/สภาพไม่ปลอดภัย → เหตุการณ์ (incident) → การบาดเจ็บ/ความเสียหาย ถ้าเรา “ดึงออก” สักตัว ตัวถัดไปจะไม่ล้มต่อเป็นลูกโซ่ จากประสบการณ์ส่วนตัว เวลาเจอเคสเกือบพลาด (near miss) ในที่ทำงาน ฉันจะเริ่มถาม 3 ข้อเพื่อหาว่าควรดึงตัวไหนออก: 1) ตอนนั้นมี “พฤติกรรมเสี่ยง” อะไรเกิดขึ้นไหม (รีบ ทำลัดขั้นตอน ไม่ใส่ PPE ยืนผิดจุด ฯลฯ) 2) มี “สภาพแวดล้อม/อุปกรณ์” อะไรไม่พร้อมไหม (พื้นลื่น แสงไม่พอ เครื่องมือชำรุด ป้ายเตือนไม่ชัด) 3) ทำไมถึงเกิดข้อ 1-2 ขึ้น (งานกดเวลา อบรมไม่พอ ขั้นตอนไม่ชัด หัวหน้างานไม่ได้ทบทวน) ถ้าตอบแล้วพบว่า “unsafe act/unsafe condition” ชัดมาก ฉันจะเลือกดึงตรงนี้ก่อน เพราะเป็นโดมิโนที่สูงแค่ “ห้ามิล” แต่ถ้าปล่อยไว้ มันล้มต่อจนกลายเป็นโดมิโน “หนึ่งเมตร” ได้จริง เช่น เคสพื้นลื่น: ดึงโดมิโนด้วยการกั้นพื้นที่ + ทำความสะอาดทันที + ติดป้ายเตือน + เปลี่ยนรองเท้ากันลื่น เท่านี้ก็ลดโอกาสล้มได้ทันที ไม่ต้องรอแก้ระบบใหญ่ก่อน แต่ถ้าจะให้ยั่งยืน ฉันมัก “ดึงโดมิโนซ้ำ” อีกชั้นคือสาเหตุที่ทำให้เกิด unsafe act/condition เช่น ปรับขั้นตอนงานให้ไม่ต้องรีบเกินไป ทำ checklist ก่อนเริ่มงาน เพิ่มการสื่อสาร/บรีฟสั้นๆทุกกะ หรือจัดวางอุปกรณ์ใหม่ให้หยิบง่าย ไม่ต้องทำท่าฝืนธรรมชาติ โยงกลับมาไอเดีย “โดมิโนตัวแรก” ที่ล้มยากที่สุด: ในโลกความปลอดภัย โดมิโนตัวแรกของฉันคือ “เริ่มรายงาน near miss” นี่แหละ ตอนแรกยากมากเพราะกลัวโดนมองว่าเรื่องเยอะ แต่พอเริ่มทำสม่ำเสมอ เราจะเห็นแพทเทิร์นความเสี่ยง และรู้ว่า ‘ควรดึงตัวไหนออก’ แบบไม่ต้องเดา สรุปสั้นๆ: ถ้าต้องเลือกดึงโดมิโนเพื่อป้องกันอุบัติเหตุ ให้เริ่มที่ “การกระทำไม่ปลอดภัย/สภาพไม่ปลอดภัย” (แก้ได้ทันที) แล้วค่อยถอยไปแก้ “ระบบ/รากสาเหตุ” เพื่อไม่ให้โดมิโนตัวนั้นกลับมาตั้งใหม่อีก