長文記録

長文で看護記録を書く際に、私自身も「丁寧に書いたつもりが読み返すと迷子になる」という経験があります。そんなときに大切なのは、一文を短くし、原因と結果を明確に分けることです。例えば、「患者さんが痛みを訴えたため、歩行困難が見られた」というふうに、原因とそれによる結果を別々に記述するだけで全体の見通しがぐっとよくなります。 さらに、専門用語を使いすぎず、具体的な行動や状態を簡潔に表現することも重要です。OCRで取得された記録例には「活動耐性低下に関連した日常生活」「セルフケア能力の低下」などのキーワードが含まれていますが、これらを自分の言葉で整理しつつ、必要なポイントを押さえると理解しやすくなります。 実習中は時間との戦いでもあるため、最初は少し手間に感じるかもしれませんが、記録の流れをシンプルにすることで後から見返した自分や指導者が理解しやすくなり、看護の質向上にもつながります。ぜひ一度、自分の長文記録を見直し、原因・結果に分けて書く練習をしてみてください。そうすることで、丁寧さと読みやすさのバランスが取れた質の高い記録が作成できるようになります。