🥺 คนไข้ Anaphylaxis คามือ 💥

บันทึกไว้ในความทรงจำ 🥺 คนไข้ Anaphylaxis คามือ 💥

.

ผู้หญิงอายุ 32 ปี เคยทำหัตถการนี้มาแล้ว 1 ครั้ง (ที่คลินิกอื่น) ไม่เคยแพ้ยาอะไรมาก่อน

…ครั้งก่อนให้ประวัติว่า ที่รูเปิดเข็ม 1 รู มีผื่นแดง ๆ ขึ้นมา แต่คิดว่าตัวเองเคยเป็นภูมิแพ้ น่าจะเป็นภูมิแพ้ผิวหนัง แล้วรอยนั้นก็หายเอง

…ส่วนตัวก่อนฉีดคิดว่า ครั้งก่อนเป็นเรื่อง wound hygiene มากกว่า เลยแนะนำเรื่องความสะอาดใด ๆ ไป

📌 ก่อนเริ่มทำหัตถการ คุยกันเรื่องการดูแลแผลอีกรอบ

.

เริ่มหัตถการ มียาที่ใช้พร้อม ๆ กันอยู่ 2 ตัว คือ PLLA แบรนด์หนึ่ง ผสม 2% Lidocaine without adrenaline 9:1 รวม 20 ml (Lidocaine 2 ml) และ 2% Lidocaine with adrenaline 2 ml เป็น local anesthesia + infraorbital nerve block

.

เราก็ทำหัตถการไปเรื่อย ๆ จะ ml ที่ 19-20 แล้ว สังเกตเห็นคล้าย ๆ จะมี urticarial rash ที่ข้อพับศอกคนไข้ ข้างซ้าย แค่ 1 จุด

…ปากรีบถามคนไข้ว่า เอ๊ะ คนไข้เป็นลมพิษรึเปล่า เคยเป็นก่อนหน้านี้รึเปล่า

…และ ซีซี สุดท้ายในมือก็ได้หมดไป หันไปถามน้องที่เข้าช่วย ว่าหมดรึยัง น้องบอก หมดแล้วค่ะ

.

เริ่มเคส 15:00 คาดว่าเริ่มเหตุประมาณ 15:30-15:40 (ประมาณ 15:30 ละกัน)

.

คนไข้บอกว่า เคยเป็น แต่นานแล้ว

…เรารีบถามย้ำว่า เคยแพ้อะไรมั้ย แล้ววันนี้ทานอะไรมา

…คนไข้บอก แพ้กุ้งดิบ กุ้งสุกทานได้ วันนี้ทานก๋วยเตี๋ยวธรรมดา ไม่มีกุ้ง (มื้ออาหารห่างประมาณ 3 ชั่วโมงนิด ๆ แล้ว)

.

ตอนนั้นเราเริ่มมั่นใจแล้วว่าแพ้ยาแน่ ๆ 💊

และในเวลาเดียวกัน ผื่นที่จากจุดเดียว ก็เริ่มผุด ๆ ขึ้นทั่วตัว เริ่มมีที่หัวคิ้ว แล้วทั่วหน้า ทั่วตัว

…เราเริ่มคิดในใจ ”นี่ urticaria หรือ anaphylaxis” ระหว่างนั้นก็บอกน้องเตรียม Dexamethasone 4 mg ไว้

…ขณะกำลังเตรียมเราถามคนไข้ตลอด หายใจเป็นยังไง รู้สึกยังไง (แต่ตาก็เห็นคนไข้เอามือจับคอตัวเอง …ตอนนั้นในใจคือ เอาแล้ว โดนแล้ว <1% นี้ น่าจะใช่ แน่ ๆ)

…วัด BP 85/58 mmHg 📉

…เรารีบบอกเตรียม Adrenaline และ Chlorpheniramine ต่อ (หัก amp ไว้ เดี๋ยว draw เอง)

.

ตอนนั้น Butterfly ในมือพร้อมก่อน ให้ Dexamethasone ไปที่แขนขวาเพราะยาพร้อมก่อนแล้ว ระหว่างรอ Adrenaline และ IV

.

ในใจคือ คนไข้เสียงแหบ ยอมรับว่า ในหัวคือคิดไปเยอะมาก ๆ ว่าจะทำยังไงถ้าแก้ upper airway ไม่ได้ ถึงแม้ว่าตอนนี้ยังไม่มี stridor

(อาการเสียงแหบบ่งบอกถึงความบวมของเส้นเสียง ซึ่งถ้าบวมมาก ๆ คนไข้จะหายใจไม่ได้และอาจอันตรายถึงชีวิต)

.

ด้วยความเป็นหมอฉุกเฉินมา 10 กว่าปี 🚑

• Adrenaline (1:1000) 0.5 mg IM anterior thigh

• 0.9% NaCl 1000 ml IV free flow (เปิดเองคนเดียว เพราะน้องพยาบาลที่ปกติอยู่ด้วย มาไม่ได้วันนี้)

• Chlorpheniramine 10 mg IV

• Dexamethasone total 8 mg

.

แล้วบอกให้พี่เจ้าของช่วยเรียกรถพยาบาล

.

คนไข้บอกจุกคอดีขึ้น หายใจได้อยู่แล้ว แต่เรายังไม่สบายใจที่เสียงแหบ

…สั่ง Repeat BP ไป แล้ววิ่งออกไปประสานรถพยาบาล

…ปกติคลินิกจะมีรถพยาบาลเอกชนมาแปะเบอร์ไว้อยู่แล้ว ทางพี่เค้าเลยโทรไปก่อนแล้วส่งมาให้คุย

…2 บริษัท บอกว่า ผมเป็นทีม Basic —> ไม่เอาค่ะ ไม่ได้ ต้องการรถ Advance

.

โทร 1669 <<< (พี่เจ้าของโทร) 📞 >>> รอสาย 2 นาทีได้

.

ระหว่างนั้น ในใจนึกอะไรมาไม่รู้ โทรหาน้อง Paramedics ลูกรัก

…หนูรู้มั้ยวันนี้ใครอยู่เอราวัณจ๊ะ

น้องตอบกลับมา: อาจารย์คะ หนูอยู่ศูนย์สั่งการเองค่ะ

🙋🏻‍♀️ จจ: พี่ต้องการ dispatch ให้โทรใหม่มั้ย หรือว่าน้องรับได้เลย

…น้องถาม commander ตอบว่า รับเลยค่ะ

.

รีบรายงานเคส ประสานจุดจอดออกรับ

.

BP ตอนนั้น 16:08 90/55 MAP > 65 แล้ว เราใจชื้นขึ้นมาหน่อย แต่ก็ยังนั่งเฝ้าคนไข้อยู่ สังเกตเสียงหายใจ แล้วก็เตรียมว่า อาจจะได้ให้ Adrenaline ซ้ำ

(คนไข้ยืนยันว่าดีขึ้น ผื่นดูยุบลง)

.

16:20 บอกให้น้องเอาเครื่องวัด BP มาวัดอีกรอบ ระหว่างรอรถ

…แล้วรถก็โทรมาพอดี วิ่งออกไปรอหน้าคลินิกเอง 🏃‍♀️

…ทีมเอา motorlance เข้ามาก่อน ก่อนรถตู้จะมาถึง

.

ทีมเข้ามา 16:25 พอดี เห็นว่า BP กลับไป drop อีก 85/51 mmHg

…เลยทิ้งท้ายกับน้อง Para ว่า ถ้าขึ้นรถยังไม่ขึ้นน่าจะต้องให้ adrenaline อีกรอบนึงนะ แล้วรีบให้ขึ้นรถไป

.

ระหว่างเค้าประสาน รพ. BP ยังไม่ขึ้นจริง ๆ

…เราเลยได้ขึ้นไปบน ambulance เพื่อให้ adrenaline คนไข้อีก 0.5 mg แล้วรถก็ออกไป 💨

.

ระหว่างนั้นเคลียร์คลินิก ต้องขอบคุณพี่เจ้าของมาก ๆ ที่ยกเลิกทุกเคสหลังจากนั้น แล้วสามีก็มารับเรากับพี่เค้าไป รพ. ด้วยกัน

.

ความกังวลในใจคือ “สิ่งที่เราให้ไป เค้าแพ้แน่ ๆ โอกาสที่น่าจะเกิดขึ้นได้ 1. ยาชา 2. PLLA นั้น แต่ใจอยากให้เป็นยาชามากกว่า ด้วย incidence ที่มากกว่า และน่าจะ degrade ไวกว่า”

…เพราะทุกอย่างได้เข้าไปอยู่ในผิวคนไข้เรียบร้อยแล้ว เอาออกไม่ได้

…allergen ยังจะกระตุ้นอาการแพ้ต่อไป นี่คือสาเหตุที่ต้องให้ adrenaline รอบ 2 ด้วย (ใจไม่ดีเลย) 💔

.

ถึง ER รพ. (ที่เราเคยรับเวรด้วยนะ) ความโชคดีที่ 2 คือ พี่ที่รับเคส เป็น EP รุ่นเดียวกัน เรียน รพศ.ขอนแก่น แล้วเราก็รู้จักกันเป็นอย่างดี

…พี่เค้าหันมาบอกว่า “ก็ว่าอยู่ ใคร manage มาวะ ทำไมโหดจัง …อ่อออออ น้องชั้นเอง ทำไมแกมันเยินจังวะ”

…เราก็แบบ OMG จากที่ใจไม่ดี สบายใจเยอะขึ้นมาก ๆ 🙏

.

น้องอีกคนที่อยู่เวรก็มาช่วยกันปลอบ (ปลอบหมอนะคะ ไม่ใช่คนไข้)

…พี่ สุดยอดมาก ๆ เคสแบบนี้ ถ้าเป็นคนอื่นจะทำยังไงพี่

…เป็นโชคดีของคนไข้นะครับที่เจอหมอ ER

…manage มาเต็มที่เทียบเท่า รพ. เลย

…เคสแบบนี้ สมศักดิ์ศรีหมอ ER มาก นี่ Anaphylactic shock ไม่ใช่ ธรรมดา ๆ

.

จจ: ใจชื้นขึ้นมาเยอะ (ไปคุยกับคนไข้ คนไข้ก็ยิ้ม ดูเข้าใจมาก ๆ)

.

ขอบคุณพี่ที่รับเคส ที่เฝ้าคนไข้ต่อให้จนเลยเวลาเวรแล้วรายงานมาว่า เริ่ม resolve แล้วแหละ

🍊 เพราะเอาจริง ๆ หมอ ER มองตากันก็รู้ใจ ไม่ได้แค่กลัวเรื่อง management เบื้องต้นไม่ได้

🍊 กังวลว่าตัวที่แพ้อะ degrade ได้เมื่อไหร่ ขอให้เป็น ยาชาหรือ preservative ของยาชาได้มั้ย จะได้ degrade ไว ๆ

.

เภสัชที่เข้ามาประเมินก็ต้องเขียนตามจริงว่า โอกาสแพ้ 2 ตัว ทั้ง Lidocaine (เตรียมจดแบรนด์และ preservative) และ PLLA ตัวนั้น ซึ่งจากประวัติมันไม่สามารถแยกได้ชัดเจนจริง ๆ

.

คนไข้กับเราก็คุยกันตลอดว่าเกิดอะไรขึ้น ได้เล่าให้คนไข้ฟังว่า “ที่ตัวหมอคิดถึงมากกว่าคือยาชานะ เพราะจากประวัติที่ครั้งก่อนเหมือนมีผื่นขึ้นมาแค่ 1 จุดรูเปิด อาจจะเป็นการกระตุ้นภูมิ ตอนให้ local anesthesia ครั้งนั้น และนี่คือครั้งที่ 2 ภูมิพร้อมแล้ว แต่เนื่องจากอาการแพ้ที่เกิดขึ้นรุนแรงมาก ต้องแนะนำไม่ให้ฉีดทั้ง 2 ตัวเลย”

.

เสริมความรู้ให้ 📚

1. Anaphylaxis ไม่จำเป็นจะต้องเกิดเมื่อรับสารนั้นครั้งแรก ครั้งที่ 2 แพ้รุนแรงมากขึ้นย่อมเป็นไปได้ ตามกลไกของ immunology

2. ไม่สามารถคาดเดาได้เลย ว่าใครจะเกิด อะไรทำให้เกิดในหลาย ๆ ครั้ง

3. ยาชา local anesthesia สามารถแพ้ได้ แต่โดยทั่วไปยาชามี amide type กับ ester type (เคยอ่านตั้งแต่เป็น resident ER) ปกติ amide type ไม่ค่อยทำให้เกิด allergic reaction แต่อย่างไรก็ตาม preservative ในยา สามารถทำให้เกิดได้ และสามารถเลือกใช้ตัวอื่น เช่น สลับกลุ่มจาก amide —> ester และเลือกแบบไม่มี preservative ได้

.

📝 เคสนี้คือตรงตามหนังสือมาก ๆ 📚

…คนไข้สัมผัสสารที่อาจก่อให้เกิดอาการแพ้ ภายในเวลา minute to hour และ BP drop (ซึ่งคนไข้มีครบทุกอย่าง)

…มีประวัติสัมผัสสารนี้มาก่อนและอาจจะกระตุ้นการแพ้ด้วยซ้ำ อาจจะไม่ใช่เรื่อง wound hygiene ที่เราคิดถึง แต่เป็น local reaction (Parsimony - ถ้าเป็นภาษาของ Decision Making …คือการรวมทุกเหตุที่กระจัดกระจายมาอธิบายด้วยสมมติฐาน และตัวแปรที่น้อยที่สุดให้ได้ เพราะมันไม่ควรจะวินิจฉัยไปทางนั้นที ทางนี้ที เช่น ครั้งก่อน infection หายเองได้ ครั้งนี้แพ้ก็แค่แพ้ เริ่มใหม่ ไม่เกี่ยวกันเลย บลา ๆ)

.

👩🏻‍⚕️ สุดท้าย ที่หมอ ER อยากฝากไว้สำหรับหมอ Aesthetic คนอื่น ๆ ที่ไม่ใช้ ER ⚠️

1. ตรวจสอบยาฉุกเฉินอย่างสม่ำเสมอ

2. Anaphylaxis เกิดขึ้นได้ และถ้า manage ไม่ทันอันตรายได้ (ระดับหมอ ER ยังกรี๊ดดดด เพราะเราไม่มี tube ในคลินิก และคราวก่อนที่เราเจอแบบนี้ คนไข้ผู้ชาย ตัวใหญ่มาก เราใส่ tube ได้ที่ no.6)

3. อย่ามัวแต่โทษว่าต้องไม่เกิดจากเรา ถ้าเวลามันได้ต้องยอมรับ ว่า 1 ในแสนได้อยู่ในมือเราแล้ว 🥹

.

และสุดท้ายที่อยากจะขิงคือ ✨ ขอบคุณแต้มบุญของตัวเองและคนไข้ที่ได้พบกัน

…คลินิกมียาครบ ไม่ไกลจาก รพ. ที่ดีด้วย

…เราเลือกกดโทรศัพท์หาถูกคนมาก ๆ

…เจอพี่ ๆ น้อง ๆ ที่ทำให้สบายใจขึ้นมาก ๆ

…เคสสมศักดิ์ศรีหมอ ER อย่างเรามากจริง ๆ แต่ขอพัก ER ก่อนนะคะ รับสอนเท่านั้น เรียกสอนบ่อย ๆ ไม่ต้องให้ทำจริงบ่อยนะคะ เข้าใจนะคะเบื้องบน ขอบคุณค่ะ 🙏

.

#หมอจั่นเล่าเรื่อง #หมออีอาร์ #แพ้ยา #อาการแพ้รุนแรง #anaphylaxis #anaphylacticshock